广西生育登记表
登记情形：（1）□ （2）□ （3）□ （4）□ （5）□
|
男方基本情况
|
女方基本情况
|
|
姓名
|
|
民族
|
|
姓名
|
|
民族
|
|
|
联系电话
|
|
联系电话
|
|
|
身份证号码
|
|
身份证号码
|
|
|
工作单位及
单位联系电话
|
|
工作单位及
单位联系电话
|
|
|
户籍所在地
|
|
户籍所在地
|
|
|
现居住地
|
|
现居住地
|
|
|
婚姻状况
|
□
双方初婚 □ 男初婚女再婚
□
男再婚女初婚 □ 双方再婚
|
夫妻结婚登记时间
|
|
|
男方、女方
生育收养情况
|
孩次
|
姓名
|
性别
|
出生年月
|
身份证号码
（出生医学证明号码）
|
血缘关系
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
我们夫妻承诺以上情况及提供的相关材料及个人信息真实准确无缺漏。如有不实或缺漏，愿意承担由此引起的相应法律责任。
夫妻双方（签名、盖指印）：
代办人（签名、盖指印）：
代办人联系电话：
年 月 日
|
相片（夫妻双方两寸合影）
|
|
信息核查情况及受理机构意见：
（盖章）
年 月 日
|
|
经办人
|
|
联系电话
|
|
计划生育服务手册编号
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
说明：1.此表1份，由登记机构留存。
2.登记情形：（1）生育第一个子女的；（2）生育第二个子女的；（3）夫妻因子女死亡只有一个子女，生育一胎子女的；（4）夫妻因子女死亡无子女，生育两个子女的；（5）再婚夫妻再婚前双方已各生育一个子女，生育一胎子女的。
3.血缘关系：（1）夫妻双方亲生；（2）女方亲生；（3）男方亲生；（4）双方收养；（5）男方收养；（6）女方收养。
4.受理机构意见：对申请人生育和收养状况清楚的签署“情况属实，予以登记”，对申请人因人户分离、多次多地流动等原因难以核实的签署“无法核实，依承诺登记”，其他需要说明的情况详细注明。
附件：广西生育登记表
