本人申请结婚登记，谨此声明：

本人姓名：  ×××  性别： × 国籍：  ××                

出生日期：×××× 年 ×× 月×× 日  民族：×× 职业：××××             文化程度：×× 身份证件号：××××××××××××××常住户口所在地：××县××镇（乡）××村××屯××号，婚姻状况：××  （未婚/离婚/丧偶）

对方姓名：×××  性别：×  国籍： ××                     

出生日期：×××× 年×× 月××日  民族：×× 职业：×××  

文化程度：××  身份证件号：××××××××××××××        

常住户口所在地：××县××镇××村××屯××号                

婚姻状况：××  （未婚/离婚/丧偶）

本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系，了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。

本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。

声明人：                    监誓人：          

       年    月  日               年   月   日                                    

（注：声明人签名须在监誓人面前完成）